ДЕРМАТИТЫ АРТИФИЦИАЛЬНЫЕ (DERMATITIS ARTIFICIALIS)

Дерматит — воспаление кожи. Прибавление к слову «дерматиты» определения «артифициальные» указывает, что речь идет о воспалениях кожи, вызванных воздействием на нее тех или иных различных раздражителей. В зависимости от длительности и силы воздействия раздражителя, с одной стороны, и от реактивной способности организма — с другой, воспалительные явления со стороны кожи могут быть разнообразны.

Наиболее слабая реакция выражается покраснением подвергнувшегося травме участка кожи, легкой отечностью, местным повышением температуры и, наконец, незначительной болезненностью. Это эритема-тозная стадия.
В дальнейшем явления отека кожи увеличиваются, присоединяется инфильтрат в дерме, усиливается краснота пораженного участка и на поверхности гиперемированной кожи формируются то большей, то меньшей величины узелки воспалительного характера — развивается папулезная стадия дерматита.

Если явления отека увеличиваются еще больше, экссудация может дойти до образования пузырьков и пузырей, в силу чего дерматит становится везикулезным или буллезным. Иногда присоединяются явления нагноения, пузырьки превращаются в гнойнички —возникает пустулезная стадия.
Наконец, явления отека и экссудации увеличиваются настолько, что поверхностные слои эпидермиса лопаются, отслаиваются, пораженная поверхность начинает мокнуть — в таком случае говорят о мокнущей стадии дерматита. Если экссудат засыхает в корочки, то такую стадию называют корочковой.
Когда явления дерматита начинают затихать, на участке поражения появляется шелушение — дерматит переходит в сквамозную стадию.

В развитии перечисленных стадий отсутствует обязательная закономерность. Те или иные клинические проявления дерматита зависят от степени реакции организма, на смежных участках поражения могут одновременно отмечаться различные стадии процесса, которые при обострении или затихании процесса будут переходить одна в другую.
Артифициальные дерматиты по картине заболевания в начальных стадиях своего развития не всегда могут быть отдиференцированы от проявлений, свойственных острой экземе. Только строгая ограниченность локализации дерматита по месту приложения на кожу раздражающего агента, затихание явлений по прекращении влияния последнего, а также начало возникновения непосредственно после воздействия раздражителя — вот те моменты, которые позволяют отдиференцировать арти-фициальный дерматит от экземы.

Раздражители, вызывающие воспаление кожи — дерматит, — могут быть облигатными и факультативными. К облигатным раздражителям относятся те, которые при воздействии на кожные покровы во всех случаях вызывают явления дерматита. К таким относятся крепкие растворы кислот, щелочей и т. п.

К облигатным относятся раздражители, которые при воздействии на кожу не у всех людей будут вызывать воспалительные явления. Для того, чтобы воспалительные явления возникли, нужно, чтобы у данного организма была повышенная чувствительность к данному раздражителю. К таким факультативным раздражителям относятся в большинстве случаев перечисленные выше медикаменты, при применении которых возникают те или иные токсикодермии.
Факторы, могущие вызвать появление дерматита, чрезвычайно разнообразны. Остановимся на наиболее часто встречающихся.
Механические агенты, вызывающие появление дерматитов, очень различны. К этиологическим факторам относится длительное давление, трение, ушибы и т. п. При этом могут развиться все стадии дерматитов: от легкого расширения сосудов кожи при трении, например, бандажей, до образования пузырей и даже изъязвлений, например, на ладонях при гребле, у дровосеков и др.
Обычно после прекращения действия травмы поражения кожи заживают, оставляя после себя проходящую гиперпигментацию или, что бывает значительно реже, рубцы на месте образовавшихся изъязвлений. Длительное трение и давление могут способствовать воэникновению омозолелости.

Опрелость (intertrigo). При трении двух соприкасающихся поверхностей кожи может возникнуть более или менее интенсивная краснота на ограниченных кожных поверхностях. Поражение имеет неровные извитые края и сопровождается ощущением жара и зуда. К механически вызванному раздражению кожи присоединяется дальше вредное действие распада отторгающихся слоев эпидермиса и местных выделений, пота и т. п. Описанная картина опрелости может осложняться присоединением пиодермии, воспалениями лимфатических путей — лимфангоитами, появлением мокнутия, что затягивает течение болезни.

Опрелость часто наблюдается на боковых поверхностях пальцев ног. Это имеет большое значение в армии при длительных переходах. Опрелость отмечается на внутренней поверхности бедер, межъягодичной складке, у тучных женщин — под грудными железами.
Профилактика и лечение опрелостей состоят прежде всего в соблюдении чистоты кожного покрова, особенно на его соприкасающихся поверхностях, в изоляции соприкасающихся поверхностей прокладками из мягких чистых тряпочек и минеральных присыпок (тальк, окись цинка и др.). В армии необходимо особенно тщательно проверять, чтобы обувь была правильно подобрана по ноге и чтобы все умели наматывать портянки. При развившейся опрелости с успехом применяют Pasta zinci или взбалтываемую микстуру:

Rp. Zinci oxydati_
Talci veneti aa 20,0
Glycerini
Aq. Plumbi aa 30,0
MDS. Наружное
При мокнутии хорошо действуют примочки (Sol. Argenti nitriei 0,25%).

Воздействие высокой температуры ведет к появлению дерматитов — ожогов (combustio). Различают четыре степени ожогов. К первой степени относится покраснение — combustio erythematosa, возникающее при действии на кожу температуры в 50—75°. Краснота, отечность, чувство жара и сильной боли в области пораженного участка обычно в течение 2—4 дней бесследно исчезают, оставляя иногда временную гиперпигментацию. Если воздействие повышенной температуры имело длительный характер (прикладывание грелок, согревание спины у горячей печки и т. д.), то на месте приложения тепла развивается широкопетлистая коричневатого цвета сетка — pigmentatio reticularis е calore.

При воздействии температуры в 75—100°, особенно в течение достаточно длительного времени, на месте поражения развивается ожог второй степени — пузырь (combustio bullosa). При вскрытии покрышки пузыря из него вытекает лимонного цвета серозная жидкость или обнаруживается студенистый экссудат. Дно пузыря сецернирует тканевую жидкость, которая на образовавшихся эрозированных поверхностях легко засыхает в корочки. Заживление происходит в течение 1—2 недель, эпителизация идет из уцелевших эпителиальных слоев и, если не присоединяется вторичная инфекция, каких-либо постоянных следов на месте ожога не остается.

Ожоги третьей степени характеризуются неглубоким разрушением эпителиального покрова и сосочкового слоя дермы. Субъективные явления значительны. После вскрытия образовавшихся пузырей обнаруживается некротизированное, аспиднобелого цвета дно. Однако при внимательном осмотре его можно увидеть очаги уцелевших глубоких частей эпителиальных гребешков. Из этих очагов в дальнейшем начинается восстановление эпителиального покрова, заканчивающееся легкой атрофией кожи, иногда с длительно держащейся гиперпигментацией.

При ожогах четвертой степени разрушается весь эпидермис и глуб-жележащие ткани. Обожженная поверхность имеет вид желтобурого или черноватого струпа. В этих случаях заживление идет путем образования демаркационной линии, отторжения струпа, эпителий начинает надвигаться на язву с краев, формируется часто обезображивающий рубец. В отличие от заживления при ожогах третьей степени заживление ожогов четвертой степени идет крайне медленно, проходят недели, пока образовавшееся изъязвление зарубцуется.

Предсказание при ожогах надо ставить осторожно. Считается, что поражение Уз кожной поверхности у взрослых и 1/6 у детей часто ведет к смертельному исходу и при ожогах первой степени.
Общее состояние больного, особенно при распространенных ожогах, сильно страдает. Помимо сильных болей обожженной поверхности, появляются головные боли, тошнота, рвота, падение пульса, больной зябнет, отмечается состояние повышенной нервной возбудимости, анурия, гемоглобинурия. Наибольшую опасность представляют для больного первые часы после ожога, когда он может погибнуть от шока, и 2—3-й день, когда вследствие всасывания продуктов распада тканей начинается отравление организма.

Лечение при ожогах первой степени заключается в нанесении на очаг поражения ваты или марлевой салфетки, смоченной спиртом, что хорошо успокаивает боль, и затем в применении индиферентных мазей или присыпок. При ожоге второй степени пузыри вскрывают и с соблюдением правил асептики накладывают повязку или с Ung. Acidi borici 2% или с Linimentum oleocalcareum (Ol. lini и Aq. Calcis в равных частях).
Более серьезного лечения требуют больные, имеющие ожоги третьей и четвертой степени, особенно если захвачена значительная поверхность кожного покрова. При обслуживании таких пострадавших необходимо в первую очередь ввести им подкожно максимально дозволенную фармакологией дозу морфина (0,02—0,03), чтобы успокоить боль и избежать этим явлений шока. Кроме того, необходимо произвести переливание 200—300 мл крови. Надо заботиться, чтобы больной все время был в теплом помещении. Обычно обожженных передают для лечения хирургам, которые обрабатывают пораженные участки кожи вначале 0,5% раствором нашатырного спирта, затем 70% алкоголем. Пузырь вскрывают, обожженные бахромки кожи удаляют. Далее обожженную поверхность обрабатывают 3—5% раствором марганцовокислого калия. Рекомендуется также применять 5% раствор таннина, а затем 10% раствор ляписа. Нельзя обрабатывать таннином и ляписом пальцы и лицо. Вся обработка проводится под наркозом. Дальнейшее лечение по возможности открытое, под каркасом (высушивание электрическими лампочками).
Общее лечение — капельное переливание крови, капельное введение в вену или в прямую кишку физиологического раствора, введение в вену гипертонического раствора, глюкозы и т. п.

Воздействие на покровы низких температур ведет к появлению отморожений (congelatio).
Различают три степени отморожения. При первой степени congelatio erythematosa вначале наблюдаются резкие расстройства кровообращения. Наступает мертвенная бледность покровов, которая после согревания переходит в синебагровую окраску. Болезненность, зуд, жжение на пораженных участках держатся несколько дней, а затем постепенно стихают. Процесс заканчивается шелушением кожи. Отмороженная область надолго сохраняет повышенную чувствительность к холоду.
Вторая степень отморожения — congelatio bullosa — характеризуется еще более тяжелыми расстройствами со стороны кровообращения; эпидермис некротизируется до глубоких слоев, возникают пузыри, наполненные кровянистым экссудатом.
При третьей степени отморожения — congelatio escharotica — наступает полный некроз кожи и подлежащих тканей; пузыри, наполненные геморрагическим экссудатом; полная потеря чувствительности. Самостоятельное отторжение омертвевших частей происходит путем сухой мумификации или влажной гангрены. При присоединении вторичной инфекции заживление затягивается на долгий, срок.

Лечение отморожений первой и второй степени состоит в постепенном отогревании растиранием предварительно дезинфицированной (хорошо 0,5% раствором нашатырного спирта) кожи и в последующем переносе в теплое помещение, что вызывает активный приток крови. Отмороженные участки долгое время нуждаются в профилактическом укутывании теплыми вещами и смазывании органическими жирами— гусиное, свиное сало, рыбий жир, спермацет и пр. При отморожениях третьей степени после образования демаркационной линии прибегают к ампутации омертвевших участков, что ускоряет заживление.

Повторные охлаждения конечностей дают так называемые ознобления — ознобыши (perniones).
При озноблениях на пораженных местах (чаще пальцы рук, ног, уши и т. п.) появляются ограниченные узлы багровокрасного или синюшного цвета. При согревании они вызывают сильный зуд, жжение и боль. Могут появиться пузыри, эрозии, корки. Часто ознобышам сопутствует акроасфbксня.

Лечение. Защита пораженных участков от влияния холода (теплые носки, рукавицы, наушники и т. д.). Применение теплых ваyy, с после чующим массажем. Освещение пораженных участков лампой Баха (субэритемные дозы), смазывание участков ознобления рыбьим жиром, втирание камфорного спирта и т. п. Наложение повязок с мазью:

Rp. Ariimbnii sulfo-ichthyolici
Balsami peruviani или бальзама Шостаковского aa 4,0
Camphorae tritae 2,0
Vaselini ad 20,0
MDS. Unguentum

С успехом применяют камерные ванны, диатермию и грязелечение.

Актинические дерматиты. Эта группа, дерматитов вызывается коротковолновой частью спектра — ультрафиолетовыми лучами. Мы разберем воздействие солнечных и рентгеновых лучей.
При интенсивном действии на кожу прямых или отраженных ультрафиолетовых лучей солнечного света (или искусственных источников ультрафиолетовой радиации) кожа краснеет, припухает, развивается зуд,
болезненность (dermatitis Solaris). При более длительной инсоляции или при большей чувствительности организма к ультрафиолетовым лучам на коже появляются пузыри, после вскрытия которых обнаруживается эрозированная поверхность (рис. 93). В отличие от ожогов актинические дерматиты развиваются лишь спустя известное время (различное для отдельных лиц) после воздействия света.
При сильных и распространенных солнечных дерматитах могут наблюдаться общие симптомы: повышение температуры, головокружение, головная боль, тошнота, подчас резкая общая слабость. На вторые, третьи сутки начинается обратное развитие реакции: явления воспаления уменьшаются, субъективные ощущения исчезают, кожа начинает шелушиться, появляется пигментация.

Анатомический субстрат — скопление меланотических зерен в клетках мальпигиевого слоя. В скоплении меланотичеcких зерен вместе с отсутствием «солнечного ожога» на сильно загорелой коже видят защитную реакцию организма. Считают, что люди, легко и сильно загорающие, менее восприимчивы к инфекциям, чем слабо загорающие. У лиц, длительно пребывающих под воздействием интенсивных солнечных лучей при одновременном действии ветра, развивается хронический дерматит—кожа принимает шагреневидный характер, гиперпигментируется, местами покрывается атрофическими рубцами, более тяжелых случаях развиваются бородавчатые разращения и даже эпителиомы (xeroderma pigmentosum tardurn).

Профилактика и лечение. Лицам, подвергающимся инсоляции, необходимо указать на неизбежность возникновения дерма-титов при злоупотреблении солнечными лучами. Людям с повышенной чуветвительностью организма и, в частности, кожи к действию солнечь ных лучей приходится иногда менять профессию, если она сопряжена с длительным пребыванием на солнце. В качестве средств, защищающих до известной степени от воздействия солнечных лучей, можно рекомен-довать смазывание открытых участков кожного покрова 5% хинной мазью или 10% салоловой мазью (Chinini muriatici 0,5, seu Saloli 1,0 Ung. Zinci ad 10,0. M. f. Unguentum). Можно пользоваться также мазью из метилового эфира салициловой кислоты (Methyli salicylici 0,5 Ung. Zinci 10,0). Конечно, нужно защищать кожу от солнечных лучей широкими шляпами, зонтами, носить красные и желтые вуали. Для ле-чения дерматита в остром периоде можно смазывать пораженные участки борным вазелином или несоленым свиным салом.

Солнечная экзема (eczema solare, prurigo aestivale). У лиц в возрасте 20—40 лет после облучения на открытых местах (подвергнув-щихся инсоляции) краснеет кожа, появляются узелки, волдыри, пузырь-ки и мокнутие. Высыпание сопровождается сильным зудом, больной расчесывает участки поражения, что ведет к образованию экскориаций, кровянистых корочек.
Для солнечной экземы характерно то, что с прекращением инсоляции довольно быстро наступает обратное развитие всех клинических явлений.

Лечение и профилактика. Предотвращение попадания солнечных лучей; местное лечение — индиферентные мази с анестезином (5-10%).

Световая оспа (hydroa vacciniforme). Заболевание развивается обычно в раннем детском возрасте после длительного пребывания на солнце. Высыпания характеризуются появлением на открытых кожных покровах пузырьков, вскоре покрывающихся корочкой. Под корочкой образуется очаг некроза, заживающий рубцом, напоминающим рубцы после оспы. Характерная локализация: уши, нос, пальцы рук. Наблюдались случаи заболевания нескольких членов одной семьи. Болезнь тянется годами, стихая осенью и обостряясь летом.

Лечение и профилактика. Оберегать кожные покровы от воздействия лучей солнца, применять защитные мази (см. выше).

Пигментная ксеродерма (xeroderma pigmentosum). Заболевание развивается, как правило, в первые годы жизни. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова. Обнаруживаются они первоначально весной или летом. Вслед за солнечной эритемой возникают большей или меньшей величины пигментные пятна, кожа делается сухой, на ней появляются телеангиэктазии, белые пятна. С годами кожные покровы атрофируются, стягиваются, что ведет к вывороту век, к атрезии отверстия рта, иногда присоединяется конъюнктивит и светобоязнь. Наличие различных изменений на коже лица придает ему пестрый вид. Через 8—10 лет или позже на фоне вышеописанной картины появляются различные новообразования, часто принимающие злокачественный характер (рис. 94). Пигментная ксеродерма является пре-канцерозным заболеванием. Прогноз надо ставить осторожно.

Лечение. Оберегать кожу от действия солнечного света; появившиеся эпителиомы немедленно разрушать. Против сухости кожи можно рекомендовать индиферентные мази, например:
Rp. Lanolini Vaselini
Aq. destillatae aa 5,0
M. f. Unguentum

Рентгеновский дерматит. Возникновение рентгеновского дерматита связано не только с передозировкой рентгеновых лучей или неправильными применениями фильтра, но и с индивидуальной сверхчувствительностью больного к лучистой энергии.
После освещения рентгеновыми лучами может в течение 1—2 суток появиться быстропреходящая эритема, которая через несколько дней бесследно исчезает. Если же эритема появляется через 1—3 недели после облучения и держится в течение нескольких дней, то это уже рентгеновский дерматит первой степени. Чем раньше наступает эритема, тем длительнее и серьезнее ее течение. После эритемы может остаться на долгое время пигментация, реже кожа атрофируется, депигментируется и на ней появляются характерные телеангиэктазии, ярко выделяющиеся на белом фоне атрофичеекого участка. При облучении волосистой части головы может образоваться стойкое облысение.
Появление пузырьков и пузырей на месте применения рентгеновых лучей свидетельствует о возникновении дерматита второй степени. Больные жалуются «а боли в пораженном участке. Покрышка пузырей лопается, образующиеся эрозии заживают медленно. На волосистой части головы наступающая атрофия кожи сопровождается стойким выпадением волос, а также атрофией сальных и потовых желез. Опять-таки на фоне белесоватого цвета атрофии кожи с имеющимися на ней гипер-пигментированными темнобурыми пятнами величиной до чечевицы обнаруживаются типичные для рентгеновского дерматита телеангиэктазии.
При образовании язв на участках рентгеновского дерматита говорят о дерматите третьей степени. Язвы возникают через несколько дней после облучения. Чем раньше язвы наступают, тем хуже их прогноз. Язвы имеют ровные, уплотненные края; дно их или серо-красного цвета, безжизненно, или покрыто струпом черного цвета. Сильные боли не дают больному покоя ни днем, ни ночью. Демаркация развивается крайне медленно, заживление требует многих месяцев. Образующийся блестящий, белого цвета рубец покрыт темными пигментированными пятнами и типичными телеангиэктазиями. Язвы могут осложняться развитием злокачественного новообразования — рака.
У лиц, подвергающихся по роду работы действию рентгеновых лучей и недостаточно педантично проводящих профилактические мероприятия, развивается профессиональный хронический рентгеновский дерматит. Чаще всего дерматит локализуется на кистях и пальцах рук. Вначале появляется покраснение, затем кожа становится сухой, ногти делаются шероховатыми, легко ломаются, на них образуются трещины. Далее развивается атрофия кожи, она делается белой, покрывается телеангиэктазиями. Затем могут появиться бородавчатые разрастания, легко переходящие в дальнейшем в рак.

Лечение и профилактика. Прежде всего необходима сугубая тщательность в проведении профилактических мероприятий со стороны лиц, работающих с рентгеновыми лучами, и педантичное выполнение всех требований защиты от воздействия лучей. При дерматите первой степени применяют индиферентные присыпки: окись цинка и тальк в равных частях; при дерматитах второй степени применяют Linimentum oleo-calcareum или примочки с Aqua plumbi. Рекомендуется освещение пораженных участков красным светом. При сильных болях дают наркотики, лучше не прибегать к морфину, пантопону и промедолу (опасность привыкания), а ограничиваться пирамидоном, аспирином и т. п.

Образовавшиеся рентгеновские эпителиомы следует удалить хирургическим путем или разрушить при помощи термокаутера. С успехом применяют для лечения рентгеновских эпителием облучение радием или снова лучами Рентгена.
Проявления радиодерматитов во многом похожи на описанные рентгеновские дерматиты и мы на них останавливаться не будем.