windows-1251balanitis

Дубин П. дерматовенеролог

Заболевания, передающиеся половым путем

БАЛАНИТЫ

Моя VIP-клиника о баланитах http://www.vipclinica.ru/balanitis/balanitis main page.htm

Введение

Баланит - термин для обозначения воспаления головки полового члена. В воспаление нередко вовлекается крайняя плоть (у необрезанных мужчин) и тогда применяется термин - баланопостит.

Баланиты могут появляться как результаты или осложнения венерических болезней: гонореи, трихомониаза, кандидиаза, синдрома Рейтера, первичного или вторичного сифилиса. Невенерическими причинами баланита могут быть фиксированная лекарственная эритема, контактный дерматит, псориаз, красный плоский лишай, себорейный дерматит, склероатрофический лихен, эритроплазия Кейра и многие прочие кожные заболевания с их клиническими проявлениями на головке полового члена. В этих случаях причина баланита ясна, т.к. он является одним из компонентов известного кожного заболевания. Нередко, однако, точную причину болезни установить не удается.

Баланопостит часто связан с фимозом, при котором препуциальные выделения инфицируются анаэробными бактериями с последующими воспалением и деструкцией тканей.

Классификация

Инфекционный

Кандидиазный баланит

Трихомонадный

Микоплазменный

Хламидийный

Герпетический

Ирритантный

Травматический

Предопухолевый

Опухолевый

Идиопатический

Лекарственный (фиксированная эритема - fixed drug eruptions)

Баланиты - довольно часто встречающиеся заболевания, характеризующиеся нередко хроническим течением, резистентным к проводимому лечению. Эти больные составляют около 11% пациентов, обращающихся за медицинской помощью в дерматовенерологические или урологические поликлиники. У больных, страдающих баланопоститами, в 40% случаев не удается выявить специфичного этиологического фактора, в 30% случаев этиология - Кандида, около 13% случаев бета-гемолитические стрептококки группы В. Сахарный диабет предрасполагает к баланитам, как правило, дрожжевым.

В St.Mary's Hospital, London,UK провели работу по углубленной диагностике хронических и рецидивирующих баланитов, резистентных к обычному местному антифунгальному и противовоспалительному лечению. Для обследования были выбраны 43 пациента, у которых зарегистрировано более двух клинических рецидивов баланопостита в течение последних 6 месяцев с воспалительными явлениями в области головки полового члена или крайней плоти и которые безуспешно лечились местными антифунгальными препаратами. Пациенты были обследованы бактериологически и серологически на сифилис, гонорею, вирус герпеса, трихомониаз и хламидию. Никто из пациентов не страдал в прошлом артритами и конъюнктивитами, подозрительными на болезнь Рейтера. Для гистопатологического обследования было выбрано 30 мужчин из указанного выше контингента, которым была сделана биопсия кожи с очага воспаления на головке или крайней плоти. В результате гистопатологического анализа, у 18 пациентов в препарате отмечался хронический периваскулярный воспалительный инфильтрат в дерме, часто с отеком и спонгиозом в эпидермисе, что соответствовало общепринятому гистологическому диагнозу неспецифический дерматит. У 4 из оставшихся 12 пациентов гистопатологические признаки выявили наличие human papillomavirus инфекции с гипер- и паракератозом, койлоцитозом. Результаты обследования оставшихся 8 пациентов были следующими:

Дерматиты

специфические

Lichen sclerosus (склероатрофический лихен)

2 Lichen planus (красный плоский лишай) 1 Plasma cell balanitis 1 Dermatitis artefacta (артефакт) 2 Дерматозы инвазивные Постчесоточные явления 1 Кандида 1 Всего: 8

В литературе описано немало случаев, когда длительно незаживающие эрозивные или язвенные поражения головки полового члена или крайней плоти оказывались сквамозно-клеточной карциномой или некоторыми предраковыми заболеваниями, поэтому биопсия в этих (хронических) случаях является обязательной.

Кандидиазный баланит нередко возникает после полового сношения с инфицированным половым партнером, однако инфекционное воспаление может развиться и без полового контакта, особенно у пациента, страдающего сахарным диабетом, или получающего антибиотики. Патогенность дрожжей зависит от иммунного состояния хозяина.

Генитальный кандидиаз и мужчин часто асимптомный, но могут быть жалобы на красноту и жжение головки и крайней плоти, особенно сразу после полового контакта. В некоторых случаях имеют место скудные уретральные выделения. При осмотре головка и крайняя плоть красные, могут быть везикулы, эрозии. В тяжелых случаях отек, приводящий к фимозу. Хронический кандидиазный баланопостит может привести к трещинам крайней плоти с фиброзом и склерозом. Материал для микроскопического и культурального исследования следует брать у обоих партнеров, как с генитальной, так и с анальной поверхности.

Трихомонадный баланит чаще поражает мужчин с длинной крайней плотью. Клинически может проявляться в виде красноты, крупных эрозий, фимоза, а в тяжелых случаях могут быть пенильные абсцессы, сходные с шанкриформной пиодермией.

Микоплазменный баланит может иметь неспецифическую картину и, как правило, связан с микоплазменным уретритом.

Хламидийный баланит. Хламидия у мужчин чаще проявляется в виде негонококкового уретрита, но может иметь место и баланит.

Баланит, вызванный анаэробами клинически проявляется в виде поверхностных эрозий, отека крайней плоти, выделениями неприятного запаха и паховым лимфаденитом. Наиболее частый патоген - бактероиды. Анаэробные микроорганизмы высеваются и в материале, взятом от здоровых мужчин, однако частота их идентификации намного выше у больных, страдающих баланопоститами.

Герпетический баланопостит в случаях типичной клинической картины с везикулярной сыпью не вызывает диагностических трудностей, особенно, если имеет место первичный эпизод заболевания, проявляющийся, как правило, более остро. Рецидивирующий же генитальный герпес может в некоторых слуаях протекать без характерной для него везикулярной сыпи с гиперемией и отечностью в области головки полового члена. Такая клиническая картина может иметь место в начале заболевания, до появления пузырьков, или после разрешения абортивной везикулярной сыпи, если последняя не была замечена пациентом, однако, вероятно могут иметь место только эритематозные формы генитального герпеса с отсутствием визуально определяемых пузырьков. Кроме того, хронический рецидивирующий генитальный герпес делает кожу головки полового члена сверхчувствительной к малейшему раздражению, что проявляется хроническим ирритантным баланопоститом. В этих случаях бывает очень трудно определить, имеет ли место атипичный эритематозный герпетический баланопостит, или ирритантный постгерпетический. Точный диагноз очень важен для выбора правильного лечения, т.к. противогерпетические мази обостряют течение ирритантного баланопостита а комбинированные кортикостероидные мази, эффективные при ирритантном баланопостите, противопоказаны для местного лечения герпетической инфекции. Дифференциальной диагностике помогает правильно и тщательно собранный анамнез, особенно важный момент - давность клинических проявлений. О лабораторной диагностике будет сказано ниже.

Ирритантный баланопостит может быть связан с плохой гигиеной, атопией, чувтствительной к раздражению кожей, частым мытьем гениталий с использованием мыла, сухостью влагалища партнерши, избыточной мастурбацией, узостью крайней плоти с застоем смегмы и т.д. В отличие от ирритантного баланопостита, контактный дерматит чаще поражает ствол полового члена, чем головку, за исключением дерматита, связанного с местной чувствительностью к контрацептивам.

Травматический баланопостит связан с коитальной или какой-либо другой травмой с появлением трещин, эрозий, отечности, нередко в области уздечки.

Предопухолевый, опухолевый, идиопатический баланиты.

В случаях упорно текущего баланита, не поддающегося обычному противовоспалительному, антибактериальному и противогрибковому лечению, следует исключить следующие заболевания:

1) Эритроплазия Кейра. Erythroplasia of Queyrat (Bowen's disease)

Гистопатологически - это болезнь Боуэна с поражением головки полового члена. Клинически характеризуется одиночной или множественными эритематозными бляшками с ярко-красного цвета гладкой или "вельветовой" поверхностью. Обычно заболевают мужчины старше 40 лет. Злокачественная трансформация встречается чаще, чем при болезни Боуэна и, образующаяся при этом сквамозно-клеточная карцинома обычно более агрессивная, и ведет к более ранним метастазам, чем та, которая развивается из обычной болезни Боуэна. Связь между поражением полового члена эритроплазией Кейра и опухолями внутренних органов не установлена. Эффективным лечением является хирургическое иссечение патологической ткани или, (предпочтительно) местное лечение 5-флюороурацилом.

2) Extramammary Paget's disease
Поражения головки полового члена при экстрамаммарной болезни Пэджета подобны поражению в области соска. Из-за диагностических трудностей болезнь часто остается нераспознанной и прогрессирует. Клинически это может быть единичная незаживающая экземоподобная бляшка, сопровождающаяся сильным зудом и иногда болями.

3) Plasma cell balanitis of Zoon

Это доброкачественное заболевание, которое клинически характеризуется хроническим воспалением с четкими границами, локализованным на внутренней поверхности крайней плоти и на головке. Высыпания обычно эритематозные, влажные и блестящие. Могут быть единичные и сливные пятна. Заболевание протекает асимптомно и не вызывает паховой аденопатии. Гистологически, эпидермис только атрофичен и другие его изменения отсутствуют. В сосочковой дерме полоса инфильтрата, состоящая почти исключительно из плазматических клеток. Нередко наблюдаются расширенные кровеносные сосуды. Эта картина значительно отличается от главного заболевания, с которым plasma cell balanitis нужно дифференцировать - от эритроплазии Кейра, при которой наблюдается кератинизация отдельных клеток в утолщенном мальпигиевом слое эпидермиса. Хорошим лечебным эффектом при plasma cell баланите обладают местно применяющиеся кортикостероидные мази. Однако, самым эффективным лечением этого заболевания считается циркумцизия (обрезание) крайней плоти.

4) Balanitis xerotica obliterans (BXO, Lichen sclerosus et atrophicus), (склероатрофический лихен)

Balanitis xerotica obliterans-проявление склероатрофического лихена на половом члене. Чаще встречается у необрезанных мужчин, страдающих фимозом и баланитом. Высыпания по своему внешнему виду напоминают лейкоплакию с беловатыми, цвета слоновой кости, бляшками на головке. Могут вовлекаться также крайняя плоть и ствол полового члена. В более поздних стадиях, у необрезанных мужчин, крайняя плоть становится склеротичной, и кожа, похожая на пергамент, не в состоянии натягиваться и обнажать головку. Meatus поражается почти у половины больных. В некоторых случаях может развиваться сквамозно-клеточная карцинома, и клинически это проявляется подозрительным утолщением бляшек. Этология заболевания неизвестна. Следует дифференцировать от склеродермии, lichen simplex chronicus, дискоидной красной волчанки, лейкоплакии, красного плоского лишая, болезни Пэджета, кандидиазиса. Клинический диагноз подтверждается биопсией. Гистопатологическая картина довольно характерная, но зависит от давности заболевания. Специфического лечения не существует, поэтому оно, как правило, симптоматическое - кортикостероидные мази, 2,5% мазь с тестостерон-пропионатом, антисептические мази
или антибиотики при вторичной инфекции, лазерная терапия, обрезание.

5) Circinate balanitis in Reiter's disease

Синдром Рейтера это заболевание с проявлениями периферического артрита и длительностью течения не менее одного месяца в сочетании с уретритом и/или цервицитом и нередко с keratoderma blennorrhagicum, цирцинарным баланитом, конъюнктивитом и стоматитом, однако, классическая триада это: артрит, уретрит и конъюнктивит. Поражаться могут также и кожа, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, сердечно-сосудистая система. Проявления баланита характеризуются сухими или влажными псориазиформными бляшками с полициклическими, хорошо ограниченными и слегка приподнятыми краями.

6) Lichen planus

Красный плоский лишай - это острое или хроническое воспаление кожи и слизистых оболочек с характерными плоскими красными или фиолетовыми зудящими папулами на коже, преимущественно на сгибательных поверхностях и молочно-белыми папулами во рту. На головке полового члена могут быть плоские полигональные папулы, иногда они сливаются в кольца, или папула может быть представлена одним кольцом - annular lichen planus.

Annular lichen planus

7) Psoriasis

Псориаз поражает от 1,5 до 2% населения в западных странах Это распространенное хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, как правило с эритематозными шелушащимися папулами и бляшками, расположенных на характерных участках кожи, особенно в местах постоянной ее травматизации. Псориатические папулы на головке полового члена следует дифференцировать с псориазиформными сифилидами. красным плоским лишаем, болезнью Рейтера, опухолями. Осмотр всего кожного покрова, нередко, позволяет установить точный диагноз.

Псориаз

Лекарственный (фиксированная эритема - fixed drug eruptions)

Это форма лекарственной аллергии проявляющаяся высыпанием темно-красных бляшек, каждый раз на одном и том же месте после приема определенного лекарства. Больные жалуются на зуд и жжение в местах высыпаний. Тетрациклин и сульфаниламидные препараты могут вызывать подобные высыпания, расположенные на головке полового члена. В случаях, когда заболевание протекает длительно, а анамнез и отмена приема лекарственного препарата не дают желаемого эффекта, биопсия и гистопатологическое исследование могут дать ответ на вопрос о правильном диагнозе. Гистопатологическая картина fixed drug eruptions - характерная: Выраженная вакуольная дегенерация (vacuolar alteration) в эпидермисе вдоль дермо-эпидермального соединения, межклеточный отек, фокальный дискератоз, более выраженный вдоль базального слоя, экзоцитоз лимфоцитов в сторону нижних слоев эпидермиса, недержание пигмента.

От вирусного баланита (нитевидных бородавок) следует отличать гипертрофированные сосочки венечной борозды полового члена - нормальное физиологическое состояние, с которым нередко обращаются к врачу-венерологу мнительные субъекты и бывают случаи, когда некомпетентные врачи назначают таким пациентам лечение, ставя диагноз остроконечных кондиллом.

Лабораторная диагностика

При лабораторной диагностике баланитов следует исключить инфекционную этиологию заболевания и прежде всего дрожжевую. Демонстрация в препарате (соскоб из очага воспаления) патогенных дрожжевых микроорганизмов C.albicans подтверждает диагноз. При микроскопическом исследовании KOH препарата могут выявляться споры и псевдомицелий, при окраске препарата по Граму определяются характерные грампозитивные овоидные тельца. Однако, не только самым точным, но и важным диагностическим методом диагностики кандидиаза является культуральный метод, позволяющий отдифференцировать C.albicans от других, редко патогенных видов кандида: C.krusei, stellatoidea, tropicalis, pseudotropicalis, guillermondii. Кроме кандида, при бактериологическом исследовании выявляются микроорганизмы, не являющиеся представителями нормальной флоры: Стрептококки группы А и В, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. Следует провести бактериоскопическое и культуральное обследование на гонорею и трихомониаз, обследование на Mycoplasma Hominis. Некультуральное обследование на chlamydia trachomatis может быть проведено путем взятия мазка из уретры, приготовления с его помощью препарата на стекле и постановки прямой иммунофлюоресцентной реакции. Серологическое обследование на chlamydia trachomatis позволяет выявить титр иммуноглобулинов M и G что позволяет делать выводы о давности инфекции. Лаборатория в Израиле, в которую я направляю некоторых своих пациентов, проводит обследование на chlamydia trachomatis при помощи PCR (Polymerase chain reaction). Сущность этой реакции заключается в технике, позволяющей увеличивать количество копий особых участков ДНК с целью создания суммарного количества исследуемой ДНК, достаточного для постановки качественного и высоко специфичного лабораторного исследования. Надежным лабораторным диагностическим методом обследования на генитальный герпес является микроскопия мазков-отпечатков, полученных от интактных пузырьков, с целью обнаружения в препарате гигантских многоядерных клеток (клетки Тцанка). Этот метод, к сожалению, неприемлем для невезикулярных форм герпетического баланопостита, для которых подходящим является определение в сыворотке титров иммуноглобулинов M и G. Повышение в сыворотке титра иммуноглобулина M указывает на свежую инфекцию, наличие иммуноглобулина G говорит о перенесенном в прошлом заболевании.

Лечение

Лечение неэрозивных баланопоститов инфекционной природы не вызывает больших затруднений. Параллельно с этиологическим системным или местным лечением назначаются противовоспалительные кортикостероидные препараты или комбинированные средства: слабо-потентный кортикостероид+антибиотик+антимикотик на кремовой, мазевой основах, или на основе паст. Лечение же эрозивных форм заболевания, вне зависимости от их этиологии, нередко вызывает большие затруднения. Это обусловлено прежде всего анатомическими и многими другими причинами, которые даже при самом рациональном и правильном лечении настолько замедляют процессы регенерации эпителия, что вызывают неадекватные психологические реакции у пациента. Некоторые врачи, не имеющие достаточный опыт лечения баланопоститов, оценивают медленную регенерацию эрозий, как нерациональное лечение, пытаются его поменять, что нередко приводит к обострению заболевания и возникновению "порочного круга". Следует подчеркнуть, что около 60% обострений баланопоститов во время лечения связано с непереносимостью кремовых основ.

Итак лечение баланопоститов сводится к следующим мероприятиям:

Неспецифические меры

Исключение или лечение предрасполагающих факторов, как например, фимоз, рациональная гигиена с применением или наоборот исключением при плохой их переносимости моющих средств. Применение профилактического крема перед половыми сношениями с целью любрикации и уменьшения раздражения, половой покой при первых симптомах воспаления и во время лечения

Лечение баланитов установленной этиологии обычно не вызывает затруднений и сводится к лечению основного заболевания. Когда этиология баланита неизвестна, причина его расценивается как дрожжевая, и назначаются местные антифунгальные средства. Однако, в некоторых случаях это лечение не приводит к успеху, поскольку причина заболевания не дрожжевая.

При легких формах баланитов и баланопоститов при наличии влажных, слегка отечных эритематозных элементов рекомендуются прохладные ванночки с перманганатом калия (1:8000), жидкостью Бурова или с физиологическим раствором (самое эффективное и надежное средство) 2 - 3 раза в день длительностью не менее 20 минут на каждую процедуру. После ванночки пораженная поверхность смазывается одним из перечисленных ниже видов мазей, или кремов, желательно с добавлением 10 - 15% окиси цинка.

SILVEROL (Abic-Израиль) 1% сульфадиазин серебра (без окиси цинка.)

Цинковая мазь.

Крема или мази с антибиотиками (гарамицин, тетрациклин, фузидин, синтомицин, бацитрацин) с добавлением 10 - 15% окиси цинка, или комбинированные мазевые препараты - BAMYXIN (Rekah-Израиль) - глазная мазь, содержащая бацитрацин, неомицин и полимиксин.

Перепараты содержащие рыбий жир и до 47% окиси цинка:

DESITIN (Pfizer-США), REKASITIN (Rekah-Израиль), ZINCOD (Vitamed-Израиль), BABY AGISTEN (Agis- Израиль) 1% клотримазол-паста.

Следует отметить, что довольно эффективными местными средствами являются комбинированные препараты : слабый кортикостероид, антибиотик, антимикотик. В Израиле очень успешно применяется с этой целью самый популярный и среди медиков и среди населения крем: POLYCUTAN (Agis) или (TEVACUTAN (Teva), в состав которого входят clotrimazole 1%, dexametasone acetate 0,044%, neomycin sulph. 0,645%. При добавлении в этот крем окиси цинки, он оказывается просто незаменимым средством для лечения баланитов и баланопоститов неустановленной или неспецифической этиологии. Подобным действием обладают крем/мазь KENACOMB (Squibb), содержащий triamcinolone acetonide, neomycin, gramicidin, nystatin. После исчезновения острых воспалительных явлений можно перейти на нестероидные мази, при этом очень оправдана комбинация антифунгального и антимикробного препарата, например, утром аппликации крема garamycin, вечером - крема nizoral.

Если при лабораторном исследовании подтверждена дрожжевая этиология заболевания, следует санировать возможные очаги инфекции (уретра, кишечник), а также провести лечение половых партнеров. Ketoconazol, Itraconazole и fluconazole являются хорошей альтернативой местного лечения, а если учесть, что у некоторых больных, страдающих острыми баланопоститами, иногда развивается непереносимость к любым кремовым основам, то в указанных случаях они становятся незаменимыми. Удачно зарекомендовали себя для лечения дрожжевых баланопоститов следующие противогрибковые крема: nizoral cream 2%, bifonazole 1% (cream, gel), clotrimazole 1%, econazole nitrate 1% (PEVARYL), econazole nitrate 1% + triamcinolone acetonide 0,1% (PEVISONE), miconazole nitrate 2%, Terbinafine 1% (LAMISIL), butenafine 1% (MENTAX- Agis Израиль).

При непереносимости кремовых основ применяются мази.

Антибактериальное лечение проводится на основании результатов культурального исследования и чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Однако, при отсутствии возможности дожидаться результатов бактериологического исследования, могут быть полезными:

Cefuroxime (Zinnat) 125-250 mg 2 раза в день в течение 5 дней;

Ciprofloxacin (В Израиле - Ciprogis) 125-250 mg 2 раза в день в течение 3-5 дней;

Ofloxacin (Tarivid) 200 mg.2 раза в день в течение 5 дней;

Azitromycin 500 mg в день в течение 3 дней;

Tavanic (Levofloxacin) по 500 mg. в день в течение 5 дней;

Trimethoprim 160 mg. + sulfamethoxazole 800 mg. (В Израиле RESPRIM FORTE) принимается по таблетке 2 раза в день в течение 5 дней;

Анаэробный баланит как и трихомонадная инфекция хорошо поддаются лечению метронидазолом, при микоплазменной инфекции рекомендуется тетрациклин в высоких дозах.

Если этиологическое антибактериальное лечение проведено в соответствии с результатами лабораторных исследований и нет оснований подозревать кандидозное поражения, очень полезной может быть однократная инъекция кортикостероидного препарата пролонгированного действия.